Nise Yamaguchi **

Pensar a medicina de forma individualizada, respondendo às características genéticas de cada paciente, é um desafio mundial. No Brasil, centros de excelência, como o Instituto do Coração, a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e a Escola Paulista de Medicina-Unifesp, caminham a passos céleres nesse sentido. O mesmo ocorre faz algum tempo no Instituto Avanços em Medicina, instituição que administra, de forma pioneira e com sucesso, tratamentos personalizados aos portadores de cânceres, baseados nas características próprias dos tumores, sempre priorizando a humanização.

Se um tumor expressa determinados genes, proteínas específicas e particularidades moleculares, o tratamento é ministrado para aquele tipo de tumor, para aquela assinatura genética. São alvos teleguiados, como anticorpos monoclonais ou substâncias inibidoras de crescimento, específicas para aquele foco molecular.

Nesses casos, são considerados aspectos da biologia do tumor, da interatividade do mesmo com o sistema imunológico do paciente, entre outros. O objetivo é melhorar a resposta imunológica.

Esse é um caminho para obter dados seguros sobre vários pontos, como a efetividade de uma droga no tratamento. Um remédio não age igualmente em todos. Tem gente que responde rápido, outros devagar, e para certos grupos o resultado é nulo. Aliás, há paciente que não possui enzimas para eliminar determinados quimioterápicos, sendo que os mesmos podem ser extremamente tóxicos. Enfim, uma coisa simples para uns pode complicar o quadro de outros.

Há quem questione a relação investimento-benefício da medicina personalizada. Para averiguar a sensibilidade aos quimioterápicos um teste seguro estaria na casa de R$ 1.500,00 para um determinado gene e podem ser necessários vários estudos. Obviamente o argumento de alto custo não resiste às evidências, especialmente sob o aspecto da humanização. Muitos maiores são os custos de dias e mais dias em uma UTI de ponta, sem falar no agravamento da saúde ou da morte de um paciente, desdobramentos que não têm preço.

Pleiteamos que convênios passem a cobrir a farmacogenômica de quimioterápicos; é um procedimento importante, pois diminui o risco de o paciente se intoxicar desnecessariamente. No Instituto Avanços também é protocolo testar a sensibilidade de um tumor a determinados quimioterápicos. Fazemos uma espécie de antibiograma para conhecer a reação. Existem proteínas que, quando ativadas no tumor, avisam se haverá ou não sensibilidade àquele medicamento. O paciente com toxicidade relevante a um quimioterápico o saberá logo após os exames, sendo poupado de tratamentos caros, inúteis e dolorosos sob todos os aspectos.

Hoje, já há exames que, realizados em câncer de mama inicial, por exemplo, evitam que a portadora se submeta à quimioterapia; e ainda indicam se a medicação pode complicar a evolução e a vida média. Portanto, são testes fundamentais. Esses, de fato, possuem custo mais elevado. Entretanto, se administrados em maior escala baratearão, criarão demanda, competitividade, diminuindo os valores e tornando-se mais acessíveis.

Vale lembrar que há dez anos uma injeção subcutânea para aumentar glóbulos brancos de uma pessoa submetida à quimioterapia era bem cara. Só que era indispensável para evitar septicemia. No fim das contas, poupava-se o paciente de uma infecção gravíssima, de uns 20 dias de UTI e do risco de morte. É o típico exemplo de custo eficiente, ou seja, de quando o remédio vale a pena.

A experiência do Instituto Avanços demonstra que dessa forma interna-se menos, as complicações diminuem, reduz-se a necessidade de sangue e as distorções nos exames sanguineos, opera-se somente o necessário; enfim, todo o processo tem maior controle e resolubilidade.

Se conseguirmos evidenciar isso ao sistema público e aos convênios, um passo essencial será treinar uma plataforma de rede molecular para o Brasil, com patologistas e biólogos que entendam de genética de câncer e desses testes mais modernos.

O Food and Drug Administration (FDA) já tem um setor de medicina personalizada para discutir regulação. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA ) exige placebo, estudos de fase três, etc. . Precisamos caminhar bastante na área da aprovação de medicamentos ou das indicações, pois muitas vezes alguns quimioterápicos antigos não recebem a aprovação para determinadas indicações, pois as patentes já expiraram e muitos convênios não cobrem aquele protocolo internacionalmente reconhecido, porque não consta na bula da Anvisa. Também exigem estudos de fase III versus placebo de grandes números, para tumores raros, onde estes estudos não existem, e negam tratamento a muitas pessoas que poderiam se beneficiar de tratamentos muitas vezes pouco tóxicos, seguros e baratos.

Para mudar esse quadro um bom início é o próprio paciente levar em conta que os tumores não são todos iguais. Ele deve criar demanda ao médico. Isso muda a perspectiva do sistema e até a da vida. Conheço um paciente com câncer de pulmão que recentemente começou a tomar uma medicação já liberada nos Estados Unidos e não aqui e está tendo a maior dificuldade para conseguir a medicação. Normalmente, o caso dele seria para seis meses de sobrevida. Ele, porém, vence sua batalha há quatro anos, tendo usado outras medicações em doses menores, com excelente qualidade de vida.

A humanização da medicina exige uma visão menos burocrática e gestão moderna. Faz muita diferença ao paciente com câncer que sua genômica seja adequadamente estudada. Isso, diga-se de passagem, vale para todas as patologias. Por exemplo, se você tiver determinados genes, um anticoagulante oral para trombose ou mesmo para certas arritmias cardíacas pode durar mais tempo no sangue, provocar sangramento e complicações graves. Remédios para o diabetes também não são iguais para todos; há um subtipo que dará supertoxicidade no fígado se houver aquela mutação. Veja o antibiótico e esse negócio de tomar de 12 em 12 horas: dependendo da farmacogenética, o correto pode ser de 8 em 8 horas, de 18 em 18 horas.

O que vai acontecer em um futuro não muito distante é que você levará um chip para o médico, que verificará, no computador, as adaptações das doses das drogas à sua genética; para qualquer doença.

Mas não precisamos esperar por isso para compreender o óbvio: a medicina personalizada já representa mais qualidade de vida. Também requer a reconstrução de paradigmas internos.  Essa é a outra vertente importante, a relação do sistema imunológico do paciente ao tumor: não é só o remédio aplicado, mas o quanto a pessoa consegue coordenar o seu inconsciente, refazer a visão interna para poder enxergar melhor, combatendo um vírus que não está sendo visto ou um tumor que entrou em tolerância para o Sistema e não vai embora.

** Nise Yamaguchi, oncologista diretora do Instituto Avanços em Medicina e pesquisadora da FMUSP